Magazine N°31 : LES DANGERS DE L'APPLICATION DE MEDICAMENTS SUR LA PEAU DE L'ENFANT

LES DANGERS DE L'APPLICATION DE MEDICAMENTS SUR LA PEAU DE L"ENFANT

L'usage de crèmes, pommades, lotions est relativement fréquent chez l'enfant ; il est cependant important de ne pas sous estimer leur potentielle toxicité. En effet, les molécules contenues dans ces différents topiques sont capables de traverser la barrière cutanée pour atteindre la circulation sanguine. Ce passage est à l'origine d'effets dits systémiques qui peuvent se manifester par des symptômes digestifs, neurologiques ou autres.

Facteurs favorisants l'apparition des effets systémiques chez l'enfant :

Ces accidents par absorption transcutanée sont d'autant plus redoutés lorsqu'il s'agit d'enfant. En effet, certains facteurs les rendent plus vulnérables face aux dangers des médicaments à usage cutané.

- Le rapport surface/poids :

Le danger des traitements topiques chez l'enfant réside en fait dans la disproportion entre une surface cutanée déjà relativement étendue et un poids corporel encore faible. Le risque est d'autant plus grand que chez le nourrisson la moindre application topique recouvre facilement 30 % de la surface corporelle.

- L'humidité par occlusion :

Toute modification de l'hydratation de la couche cornée entraîne une perturbation de sa fonction de barrière. L'occlusion peut être physiologique (au niveau des grands plis) ou liée à la présence de pansements ou le plus souvent de couches. Elle engendre un état d'hyper- hydratation de la couche cornée capable de multiplier la pénétration transcutanée d'un topique d'un facteur de 5 à 10.

- Les sites d'application :

L'épaisseur de la couche cornée est variable d'une zone de tégument à l'autre, ce qui engendre des différences de pénétration galénique suivant le site d'application. Ainsi, le siège et les grands plis représentent des zones dangereuses car la peau y est très perméable et l'occlusion fréquente.

- Les lésions cutanées :

Elles sont relativement fréquente chez le nourrisson, notamment au niveau du siège : érythème fessier, dermites...

- L'immaturité des processus de détoxification :

L'immaturité des processus de détoxification au niveau rénal et hépatique chez l'enfant diminue la vitesse d'élimination de certains produits et allonge le temps de séjour des molécules dans l'organisme. D'ou l'importance de bien adapter les posologies et les fréquences d'administration à l'âge.

Les principales classes de médicaments à utiliser avec précaution chez l'enfant :

  1. - Les dermocorticoïdes

Les dermocorticoïdes sont les seuls médicaments réellement efficaces dans toutes les dermatose à composante inflammatoire telles que le psoriasis, la dermite atopique...
Ils sont classés en quatre niveau par ordre de puissance. Leurs nombreux avantages et leur emploi apparemment aisé ont conduit à une banalisation de leur utilisation en oubliant les risques inhérents à leur usage.

Effets systémiques potentiels : Contre-indications et/ou précautions d'emploi :

Dermocorticoïdes d'activité très forte :

clobétasol

Risques d'effets systémiques identiques à ceux d'une corticothérapie par voie généraleCI chez le nourrisson et l'enfant en bas âge.

Dermocorticoïdes d'activité forte :

bétaméthasone

hydrocortisone

Dermocorticoïdes d'activité modérée :

Desonide

Peuvent provoquer les mêmes effets mais à un moindre degréPeuvent être utilisés mais si possible pour une durée limitée.

Dermocorticoïdes d'activité faible :

hydrocortisone

Très peu utilisé.

Les règles d'utilisation d'un topique corticostéroïde sont les suivantes :

  • Eviter l'application sur les régions suivantes :
    • visage
    • région périnéo-fessière
    • plis
    • zone recouverte d'un pansement ou d'un vêtement occlusif (couche)
  • Toute prescription d'un dermocorticoïde impose un diagnostic préalable
  • Ne pas associer les dermocorticoïdes avec d'autres produits (antibiotiques par exemple)
  • Ne pas appliquer sur une dermatose infectée
  • Le sevrage doit être conduit en espaçant progressivement les applications.

2 - Les antiparasitaires :

Avant d'utiliser un antiparasitaire externe il est important de faire un diagnostic certain, de visualiser le parasite pour ne pas faire des traitements à l'aveugle

Effets systémiques potentiels : Contre-indications et/ou précautions d'emplois

Antiparasitaire organochloré :

Lindane

Toxicité neurologique, hépatique et hématologique

CI chez les moins de

2 ans

Antiparasitaire organophosphoré :

Malathion

Troubles respiratoires, convulsions, coma

CI chez les moins de

6 mois pour la forme lotion

CI chez les moins de 30 mois pour la forme aérosol

Antiparasitaires du groupe des pyréthrines et des pyréthrinoïdes de synthèse :

Perméthrine

Phénotrine + dérivés terpéniques

Risque de convulsions chez le nouveau né et l'enfant en cas de présence de dérivés terpéniques CI chez le nourrisson si dérivés terpéniques

Association

pyréthrine+ malathion

Troubles respiratoires, convulsions, coma

CI chez les moins de 30 mois la posologie pourra être diminuée chez les moins de

2 ans.

3 - Les dérivés terpéniques :

On entend par dérivés terpéniques des substances tels que le camphre, la térébenthine, le menthol, le thymol, l'eucalyptol...

On les utilise principalement chez l'enfant

  • soit pour leur propriétés antiseptiques et décongestionnantes des voies respiratoires supérieures(pommades à appliquer sur la poitrine par ex).
  • soit en traitement d'appoint dans les douleurs d'origine tendinoligamentaire (pommades, lotions).
  • soit dans les brûlures superficielles et peu étendues (crème).

Les effets systémiques potentiels déclenchés par ces produits sont notamment des signes neurologiques avec céphalées, troubles du comportement, agitation, hyperthermie, tremblements voire convulsions ; des troubles respiratoires pouvant aller jusqu'à l'arrêt respiratoire.
C'est pourquoi tous ces produits sont contre-indiqués chez l'enfant de moins de 30 mois et pour certains contre-indiqués avant l'âge de 7 ans.
De manière générale leur utilisation ne se fera qu'en traitement de courte durée (en moyenne pas plus de 3 jours) et ils seront contre-indiqués en cas d'antécédents de convulsions ou de crises d'épilepsie.

4 - Les anesthésiques locaux :

Ils sont principalement utilisés pour réaliser des petits gestes locaux comme une prise de sang, la pose d'un cathéter, ils contiennent notamment de la lidocaïne et de la prilocaïne ; on peut en trouver sous forme de crème. Le principal effet systémique observé avec ces produits est une méthémoglobinémie (présence dans les hématies, d'une quantité excessive de méthémoglobine pouvant entraîner des symptômes asphyxiques. La méthémoglobine étant un pigment dérivé de l'hémoglobine incapable de fixer l'oxygène).

5 - Les antiseptiques externes :

Ils sont utilisés soit à titre préventif lorsqu'une action étendue à l'ensemble du tégument est nécessaire : dans l'eczéma atopique ou la gale par exemple

  • Soit à titre curatif en présence d'infections limitées à la peau et peu agressives comme l'érythème fessier, l'intertrigo ou l'impétigo
  • Soit à titre d'appoint en association avec des traitements spécifiques des candidoses ou des dermatophyties.
Effets systémiques potentiels Contre-indications et/ou précautions d'emploi

Alcool éthylique = ethanol

Alcool à 70° camphré (alcool jaune)

Alcool à 60° (alcool bleu) à usage pédiatrique

Intoxication alcoolique (coma éthylique) pour les deux type d'alcool avec en plus un risque de convulsions dues au camphre pour l'alcool à 70°CI chez les moins de 30 mois à cause du camphre

Groupe des dérivés iodés

Polivydone iodée

Risque de surcharge iodée provoquant un dysfonctionnement thyroïdien (hypothyroïdie)

CI chez les nourrissons de moins d'un moins

Précaution d'emploi de 1 mois à 30 mois (utilisation uniquement en cas d'extrême nécessité)

Groupe des carbanilides

Triclocarban

A la chaleur décomposition du triclocarban en substances toxiques responsable de méthémoglobinémie

Eviter leur emploi durant les premières heures de la vie

Ne pas chauffer ni mélanger avec de l'eau très chaude (³ 50°C)

Respecter les dilutions et rincer après usage.

Groupe des ammoniums quaternaires

Cétrimide

Bromure de dodéclonium

Chlorure de miristalkonium

Les ammoniums quaternaires peuvent potentiellement avoir des effets analogues à ceux du curare (paralysies respiratoires, convulsions)Prudence

Groupe des organomercuriels

Thiomersal

Merbromine sodique

Mercurobutol

Risque de syndrome acrodynique, de néphrotoxicité et d'accidents neurologiquesCI chez les enfants de moins de 30 mois

Groupe des biguanides

Chlorexidine

Rares cas de réactions d'hypersensibilité immédiate et retardée avec urticaires, œdèmes de Quinck, bronchospasmes voir choc anaphylactique
Acide borique Signes cutanés précurseurs d'une intoxication (érythrodermie, desquamation) puis troubles digestifs et troubles neurologiquesCI chez les enfants de moins de 30 mois

Quelques chiffres du C.A.P. de Lille :

L'équipe médicale du CAP de Lille a eu connaissance de 346 expositions aux produits à usage cutané chez l'enfant de 0 à 14 ans ; 67% des enfants exposés étaient âgés de 1 à 4 ans. Ces intoxications sont restées bénignes dans la plupart des cas : 254 enfants sur 346 sont restés asymptomatique (soit 73%).

Cependant 92 enfants parmi les 346 ont présenté des signes cliniques (soit 27%). Parmi les 92 cas symptomatiques, 18 cas relèvent d'effets systémiques.

Dans 60% des cas il s'agit d'erreur thérapeutique :

  • utilisation d'un médicament réservé à l'adulte sur la peau de l'enfant
  • administration d'une trop grande quantité de topique par rapport à l'âge
  • application trop rapprochées dans le temps.

Donc afin d'éviter les effets systémiques des topiques chez l'enfant il s'agit de respecter ces quelques conseils :

  • Utiliser des produits adaptés à l'âge de l'enfant
  • Ne pas appliquer sur une surface trop étendue ou de façon trop répétée.
  • Eviter l'occlusion (couches)
  • Adapter les posologies à l'âge de l'enfant.
  • Tenir compte des antécédents de l'enfant.